Page 138 - PANDUAN PRAKTIS CAREGIVER 2019

LAMPIRAN Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali
LAMPIRAN 1 a: FORMAT PENILAIAN sepatu, 1 Sebagian dibantu
AKTIVITAS KEGIATAN SEHARI-HARI (AKS) mengencangkan 2 Mandi
sabuk)
Fungsi Skor Keterangan Hasil Naik turun tangga 0 Tidak mampu
Mengendalikan 0 Tidak terkendali/Tidak teratur 1 Butuh pertolongan
rangsang BAB (perlu pencahar)
1 Kadang kadang tak terkendali 2 Mandiri
(1x/minggu)
Mandi 0 Tergantung orang lain
2 Terkendali teratur

Mengendalikan 0 Tidak terkendali atau 1 Mandiri
rangsang BAK menggunakan kateter

1 Kadang kadang tak terkendali Hasil tingkat kemandirian dapat dilihat dari skor yang diperoleh sbb:
(1x/24 jam)
2 Terkendali teratur Skor Modifikasi:

Menmbersihkan diri 0 Butuh bantuan orang lain
(mencuci wajah, 20 : Mandiiri (A)
menyikat rambut, 1 Mandiri 12 – 19 : Ketergantungan Ringan (B)
mencukur kumis, sikat 9 – 11 : Ketergantungan Sedang (B)
gigi) 5 – 8 : Ketergantungan Berat ( C)
Penggunaan WC 0 Tergantung orang lain 0 – 4 : Ketergantungan Total ( C )
(Keluar masuk WC,
melepas/ memakai 1 Perlu pertolongan pada
celana, cebok, beberapa kegiatan namun dapat
menyiram) melakukan aktifitas lainnya
sendiri
2 Mandiri
Makan minum (jika 0 Tidak mampu
makanan harus
berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong
dianggap dibantu) makanan
2 Mandiri
Bergerak dari kursi 0 Tidak mampu
roda ke tempat tidur
dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
(termasuk duduk di duduk (2 orang)
tempat tidur)
2 Mandiri

Berjalan di tempat 0 Tidak mampu
rata (atau jika tidak
bisa berjalan, 1 Mampu berpindah menggunakan
menjalankan kursi kursi roda
roda)
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri

128 128 129